Bebys
|
Sa i bez simptoma: Miom maternice Ginekologija 2000/15/prosinac Piše: dr. Goran Vujić, specijalist ginekologije i porodništva, Poliklinika IVF, Mirogojska 11, Zagreb, tel. 01/467 86 00 Asimptomatski miomi mogu prikriti ostale istodobno prisutne i potencijalno maligne tumore u maloj zdjelici (jajnik, jajovod, crijevo), pa se miom obvezno mora diferencirati od ostalih tumora Miomi (leiomiomi, fibroidi, fibromiomi) najčešći su benigni tumori maternice primarno građeni od glatke muskulature. Prisutni su u oko 20-25% žena reproduktivne dobi. Uzrok nastanka nije poznat, a istraživanja pokazuju da nastaju proliferacijom (umnažanjem) jednog klona glatkih mišićnih stanica. Ne javljaju se prije puberteta. U generativnoj dobi rastu pod utjecajem hormona (estrogena), a učestalost im opada s početkom menopauze. Najčešće su multipli, a rijetko se pojavljuju pojedinačno. Različitih su oblika i dimenzija, najčešće manji od 15 cm, iako mogu doseći i ekstremnu veličinu pa čak težiti i preko 40 kg. Miomi su najčešći u petoj dekadi života žene, kada se mogu naći i u do 60% žena. Najčešće ne uzrokuju nikakve simptome. Međutim, ovisno o veličini i lokalizaciji mogu izazvati čitav spektar simptoma kao što su metroragija (nepravilna, produžena krvarenja), menoragija (produžena i obilna menstrualna krvarenja), bol, poremećaje stolice i mokrenja, infertilitet, ponavljajuće pobačaje, prijevremeni porod, pa čak i akutni abdomen u slučaju nekroze ili torzije mioma na peteljci. Asimptomatski miomi mogu prikriti ostale istodobno prisutne i potencijalno maligne tumore u maloj zdjelici (jajnik, jajovod, crijevo), pa se miom obvezno mora diferencirati od ostalih tumora. Isto tako mora se razlikovati miom od leiomiosarkoma (maligni tumor). Uzrok nastanka mioma nije poznat. Istraživanja su pokazala da su miomi unicelularni odnosno da nastaju umnažanjem jednog klona glatkih mišićnih stanica. Estrogeni ne uzrokuju nastanak mioma, ali pospješuju njihov rast. U miomima se nalazi veća koncentracija estrogenskih receptora nego u miometriju (mišićnom dijelu stijenjke maternice), ali niža nego u endometriju (unutarnji sloj stijenjke maternice). Podaci o progesteronskim receptorima u miomima su kontroverzni. Kliničko iskustvo govori da miomi rastu uz korištenje estrogenske terapije i u trudnoći, a smanjuju se nakon menopauze. Višestruki i različito smješteni Miomi su dobro ograničeni čvorovi okruglastog oblika, bez kapsule, čvrste konzistencije, bjelkaste boje, na presjeku vrtložne strukture. Najčešće su multipli (višestruki) i različito smješteni u maternici. Dijelimo ih prema anatomskoj lokalizaciji. Submukozni (ispod sluznice maternice) rastu prema materištu. Zbog pritiska na endometrij uzrokuju nepravilna krvarenja iz maternice. Ako imaju pedunkularnu formu (na peteljci) izbočuju se u šupljinu maternice, a mogu se izbočivati i kroz cervikalni kanal. Najčešća lokalizacija mioma je intramuralna (u mišićnom sloju maternice) gdje miomatozni čvorovi daju različite oblike maternici. Kod subseroznih (neposredno ispod vanjskog sloja stijenjke maternice) mioma, nekada i onih na peteljci, može doći do torzije (okretanja oko osi), infarkcije (prekid cirkulacije) te odvajanja od maternice i pričvršćivanja na okolne zdjelične strukture (parazitski ili migrirajući miom). Miomatozni čvorovi mogu rasti postranično između dva sloja širokog ligamenta (intraligamentarni miomi) te pritiskati na mokraćovod i/ili krvne žile zdjelice. Sklonost degenerativnim promjenama Miomi često podliježu dobroćudnim (benignim) promjenama, a vrlo rijetko (0,1-0,5%) zloćudnoj (malignoj) transformaciji. Najčešće benigne pojave su degenerativne: nekroza, atrofija (nakon poroda i menopauze), degeneracija te kalcifikacija mioma. Miomi mogu biti edematozni, a zbog krvarenja prožeti starim hematomima. Promijenjeni miomi često podliježu infekciji. Zbog ishemije (slabe opskrbe krvlju) miomi mogu nekrotizirati, najčešće u centralnom dijelu pa prema periferiji. Nekrotični, edematozni, sluzavo i cistično promijenjeni miomi povećavaju se i smekšavaju te mogu pritiskati i pomicati susjedne organe i tkiva. Slaba opskrbljenost mioma krvnim žilama razlog je za sekundarne promjene. Inficirani, nekrotični miomi mogu uzrokovati simptome akutnog abdomena s bolovima u donjem dijelu trbuha, visoke septičke temperature, tresavicu, mučninu i defans trbušne stijenke (na dodir tvrda i napeta). Zbog poremećene i oštećene cirkulacije miomi poprimaju mesnati, prljavo crveni izgled, a mogu nastati i tromboze, venska staza i intersticijska krvarenja. To je najaktualniji oblik degeneracije mioma i nešto se češće javlja u miomatoznom gravidnom (trudnoća) uterusu (5-10%). Na mjestu hijaline degeneracije zbog nekroze i otapanja tkiva u miomima nastaju pseudociste ispunjene tekućim, kašatim ili prljavim sadržajem. Takvi cistični miomi mogu prsnuti, a zbog izljeva sadržaja u trbušnu šupljinu nastaju simptomi akutnog abdomena. Zbog slabe prehrane i taloženja kalcijeva karbonata i fosfata miomi mogu kalcificirati (najčešće subserozni). Subserozni miomi na peteljci mogu se okrenuti oko osi što je praćeno jakim bolovima, a mogu se i otrgnuti i prsnuti. Rađajući miomi izazivaju obilna krvarenja i jake bolove. Miomi pogoduju infertilnosti jer pomiču i deformiraju maternicu, čine pritisak i opstrukciju jajnika i jajovoda. Na što treba obratiti pozornost Asimptomatski miomi se slučajno otkrivaju ginekološkim pregledom, ali se zbog debljine žene mogu i previdjeti. Simptomi se javljaju u samo 35-50% bolesnica s miomima. Ovise o veličini mioma, lokalizaciji, sekundarnim promjenama u samom miomu i o tome je li žena gravidna ili nije. Nepravilna i obilna krvarenja iz maternice vrlo su čest simptom i prisutna su u oko 30% bolesnica s miomom maternice. Kao posljedica javljaju se anemija i manjak željeza što se medikamentozno vrlo često ne može izliječiti. Krvarenje kod submukoznih mioma može nastati kao posljedica prekinute opskrbe endometrija krvlju, zastoja u krvnim žilama i oštećenja endometrija. Posljedica toga su obilne menstruacije (menoragije), prijemenstruacijsko oskudno krvarenje (spotting), metroragija, ali mogući su i svi drugi oblici nepravilnih krvarenja. Bol se može javiti kao posljedica degeneracije mioma povezane s prekidom dotoka krvi, infekcijom, torzijom mioma na peteljci ili kontrakcijama maternice kod rađajućeg mioma. Bol povezana s ishemijom zbog torzije ili degeneracijom mioma može pokazivati tipičnu kliničku sliku akutnog abdomena. Veliki tumori mogu izazivati bolove u donjem dijelu trbuha te bol u području leđa sa širenjem u okolinu zbog pritiska na živčane strukture zdjelice. Napetost u maloj zdjelici nastaje zbog pritiska velikog mioma na okolne organe. Intramuralni i intraligamentrani miomi mogu izazvati pritisak i opstrukciju crijeva, a parazitski miomi i kliničku sliku ileusa (zapletaja crijeva). Pritisak na mokraćni sustav može dovesti do pojave poremećaja mokrenja i hidrouretera (nakupljanja mokraće u mokraćovodu). Veliki tumori mogu izazvati zastoj venske cirkulacije u zdjelici i donjim ekstremitetima i opstipaciju. U 2-10% infertilnih bolesnica miom je osnovni uzrok neplodnosti. Miomi na peteljci i cervikalni miomi mogu biti razlog infertilnosti zbog pritiska i sužavanja cervikalnog kanala. Spontani pobačaji javljaju se dva puta češće u žena s miomima maternice. Incidencija spontanih pobačaja prije miomektomije (kirurškog odstranjivanja) je oko 40%, a nakon miomektomije otprilike 20%. Miom se može i previdjeti Miomi se najčešće dijagnosticiraju rutinskim ginekološkim pregledom (pregled u spekulima i bimanualni pregled), a može se dopuniti i digitorektalnim pregledom te palpacijom abdomena. Ukoliko je maternica u retroverziji i retrofleksiji (zabačena natrag i dolje) i ukoliko se radi o pretilim pacijenticama te malim intramuralnim miomima prisustvo tumora može se previdjeti. Ultrazvučni pregled je koristan u otkrivanju manjih mioma te razlikovanju moguće trudnoće od tumora. Isto tako je koristan u razlikovanju mioma od tumora drugih organa u maloj zdjelici. Rentgenska pretraga abdomena može otkriti samo prisutstvo kalcificiranih mioma. Histerosalpingografija pokazuje deformacije materišta, a histeroskopski se mogu dokazati, a vrlo često i odstraniti, submukozni miomi. Dijagnoza može biti dopunjena i intravenskom urografijom, poglaviti kod velikih mioma, radi moguće prisutnog pritiska na mokraćovod, ali i određivanja njihove pozicije prije operacije. Magnetskom rezonancijom moguće je otkriti veličinu, broj i lokalizaciju mioma, ali se u rutinskoj dijagnostici rijetko koristi. Diferencijalno-dijagnostički treba razlikovati miome od trudnoće, pogotovo zato što se trudnoća razvija i u miomatozno promijenjenoj maternici. Isto tako treba razlikovati benigne i maligne tumore jajnika, apscese jajnika i jajovoda te tumore ostalih organa u maloj zdjelici. Brz rast mioma može upućivati i na maligni proces koji se rijetko javlja. Miomi i trudnoća Ukoliko su miomi jedini razlog infertiliteta, nakon njihovog uklanjanja (miomektomija) u oko 40% tih žena dolazi do trudnoće. U slučaju trudnoće uz postojeći miom, u drugom i trećem tromjesečju miomi mogu naglo narasti (20% mioma), a moguće su i degenerativne promjene u njima. Miomi mogu injicirati i spontani pobačaj kao i prijevremeni porod. Klinički to može rezultirati jakim bolovima u abdomenu, zbog čega je potrebno trudnicama smanjiti bolove, a kontrakcije maternice zaustaviti tokoliticima. Ponekad je potreban i operacijski zahvat i uklanjanje mioma u trudnoći. Ipak, većina mioma u trudnoći ne raste. Za vrijeme poroda miomi mogu izazvati inerciju maternice (slabe kontrakcije), anomalije položaja i stava djeteta ili opstrukciju porođajnog kanala što povećava učestalost porođaja dovršenih carskim rezom. Nakon poroda moguće su jake kontrakcije maternice i obilnija krvarenja. Zbog obilnih krvarenja miomi izvan trudnoće mogu dovesti do sekundarne anemije, a vrlo rijetko i do hemoragijskog šoka. Opstrukcija mokraćovoda uretera i crijeva moguća je kod velikih mioma. Ozljede crijeva i mokraćnog sustava nisu rijetka pojava kod operacija mioma. Razlike u terapijskim pristupima Liječenje može biti medikametozno i kirurško. Kirurški se miomi tretiraju konzervativno (miomektomija, histeroskopija) ili radikalno (histerektomija – odstranjivanje maternice). Liječenje mioma ovisi o dobi bolesnice, broju poroda, postojećoj trudnoći, želji za trudnoćom, općem zdravlju bolesnice, simptomima te veličini i lokalizaciji mioma. Anemija se liječi sanacijom nepravilnih krvarenja uz nadoknadu željeza, a ponekad i transfuzijama krvi. Akutna stanja zbog torzije ili nekroze praćena slikom akutnog abdomena odmah se operiraju. Ukoliko se radi o manjim miomima koji ne prave velike simptome moguće je liječenje analozima gonadotropin-releasing hormona (GnRH).Takvo medikametozno liječenje mioma ipak je samo privremeno jer kroz 3-6 mjeseci miomi imaju istu veličinu. Također se koristi i Donazol te RO 486. Ukoliko se radi o velikim miomima, pogotovo onima koji pokazuju nagli rast te miomima koji uzrokuju velike smetnje (krvarenje, bol, pritisak), potrebno ih je operirati. Ako žena ima želju za rađanjem potrebno je pokušati odstraniti samo miom (miomektomija). Tijekom zahvata potrebno je sačuvati funkciju maternice i prohodnost jajovoda. Histerektomija (odstranjivanje maternice) može biti vaginalna ili abdominalna i izvodi se kada je nemoguće odstraniti miom te kada se konzervativnim liječenjem ne uspijevaju riješiti simptomi, ali i u žena koje ne žele više rađati. Ukoliko se radi o maternici koja nije fiksirana moguće je učiniti vaginalnu histerektomiju, a kod većih i negibljivih mioma operacijski pristup je abdominalni. Ukoliko se radi o ženama u peri- i postmenopauzi čiji miomi ne prave smetnje i smanjuju se operacija nije potrebna. Cervikalne miome i rađajuće miome treba odstraniti. Ukoliko se radi o miomu i trudnoći potrebno je pažljivo odvagnuti je li potrebna operacija zbog mogućih štetnih posljedica na trudnoću (pobačaj ili prijevremeni porod). Nakon poroda treba potrebno je sačekati najmanje 6 tjedana da dođe do involucije genitalnih organa i nakon toga odlučiti je li operacija potrebna.
|
!!!! 
zao mi je... 
Definicija 
Odštampaj
