Bebys -> RE: fibrinogen i fibrinoliza (1.6.2010 13:15:22)
|
Definicija U trudnoći nastaje promjena koagulacijskih faktora u smislu pojačane sklonosti za zgrušavanje krvi. - povišena koncentracija fibrinogena - povisuje se sa ranijih 3,5g/L na 4,5g/L
- povišena fibrinolitička spobnost krvi - povećana je koncentracije plazminogena
- ostali koagulacijski faktori - trombociti i ostali faktori zgrušavanja ne mijenjaju se značajnije
- u plodnoj vodi i decidui uterusa ima znatnih količina tromboplastina, tj.tromboplastinu slične tvari koji u nekim stanjima prodire u sistemni optok krvi i aktivira proces intravaskularne koagulacije --> aktivira protrombin u trombin --> koji pretvara fibrinogen u fibrin --> tromb - fibrin+trombociti --> taloži se u sitnim k.žilama(najviše bubrega i jetre ali i pluća,mozga i dr.)
- reakcija organizma na taloženje fibrina --> povećana fibrinoliza
(stanja u kojima je primarno pojačana fibrinoliza - hemoragijski šok,septički pobačaj) --> aktiviranjem plazminogena u plazmin --> rezultat - u krvi hipofibrinogenemija ili afibrinogenemija sa sposobnošću zgrušavanja krvi --> krvarenje - zaključno - većina poremećaja koagulacije u opstetriciji javlja se u pacijentica čije zgrušavanje bilo normalno te se radi o stečenim defektima koagulacije --> kod opstetričkih pacijenata zajednički uzrok stečenih koagulopatija je DIK
- generalizirana aktivacija sistema za zgrušavanje nastaje kad dođe do -
- proširenja vaskularnog oštećenja ili
- kad tromboplastinski materijal uđe u cirkulaciju ovo je izrazito kod opstetričkih pacijentica jer su otvoreni venski sinusi na ležištu placente
[uredi]ETIOLOGIJA Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) može biti - - kronična - - kod retiniranog pobačaja (missed abortion) i EPH gestoza -
- akutna (obično kao patološki odgovor neke dobro definirane bolesti) - kod abrupcije placente,dovršenja retiniranog pobačaja,amnijske embolije,septičkog pobačaja ili septičkog poroda,kod posthemoragičkog šoka ili tzv.čistog «opstetričkog šoka»
Događaji u DIK-u --> prvo - različiti prokoagulantni faktori (prekursori) djeluju na koagulaciju i dovode do diseminirane intravaskularne koagulacije te istodobno stimulacija fibrinolize - odgovor organizma na abnormalno zgrušavanje kao pokušaj prekida koagulacije što dovodi do produkcije fibrinskih razgradnih produkata [uredi]Patofiziologija DIK-a [image]http://anestezija.org/images/thumb/b/b1/Patofiziologija_dik.png/180px-Patofiziologija_dik.png[/image] [image]http://anestezija.org/skins/common/images/magnify-clip.png[/image]patofiziologija-dijagram Prekursori DIK-a - - Missed abortion (zadržani pobačaj ili zadržano mrtvo čedo) - nakon odumiranja ploda iz nepoznatih razloga ne dolazi do njegova izbacivanja --> prestaje rast ploda,a plodna voda se smanjuje resorpcijom u sistemni optok krvi --> resorpcijom plodne vode u sistemni optok krvi prelazi tromboplastična tvar koja inicira DIK --> pri dovršenju takvih trudnoća spontanim ili arteficijalnim putem može doći do krvarenja zbog hipofibrinogenemije ili afibrinogenemije --> uvijek kod intrauterine smrti čeda odrediti FIBRINOGEN iz krvi majke da bi se otkrila latentna hipofibrinogenemija --> prije dovršenja trudnoće potrebno normalizirati razinu fibrinogena i uspostaviti normalnu koagulaciju trajnom infuzijom heparina oko 20 000 I.J.U 24 sata,jer heparin spriječava konverziju protrombina u trombin i ima i antitrombotski efekt --> pri dovršenju zadržanog pobačaja majci treba odrediti krvnu grupu,treba postojati mogućnost nabave krvi i u pripremi suhi fibrinogen
Važno je rano postavljanje dijagnoze jer takvu trudnoću treba što prije dovršiti. Dulje ostajanje mrtvog ploda u maternici(obično dulje od 6 tjedana) može izazvati opasne posljedice za majku i sindrom mrtvog čeda,jer se u posteljici i fetusu vrlo brzo razvijaju degenerativni procesi --> pri kojima se oslobađa tromboplastin --> koji u majčinoj cirkulaciji može započeti proces intravaskularne diseminirane koagulacije (DIK) --> sa nastankom hipofibrinogenemije i mogućeg masovnog krvarenja kada se porođaj konačno dovrši.Majka može iskrvariti prilikom pokušaja odstranjenja odumrlog ploda zbog manjka fibrinogena i drugih čimbenika zgrušavanja krvi koji se javljaju tijekom DIK-a. Stoga je nakon postavljene dijagnoze uvijek nužno odrediti fibrinogen u majčinoj krvi i evakuaciji pristupiti tek nakon što se ustanove vrijednosti iznad 1g/L. Fibrinogen se snizuje postepeno nakon smrti fetusa i rijetko u razdoblju kraćem od 4 tjedna padne na vrijednost ispod 1,5g/L. Značajniji poremećaj obično nastupa nakon mjesec dana. Ako se trudnoća do tada ne prekine u oko 25% trudnica razvit će se koagulopatija. U oko 75% žena spontani će porod nastupiti u razdoblju od 2 tjedna nakon smrti fetusa, a u 90% u intervalu od 3 tjedna. Ako su vrijednosti fibrinogena niže(hipofibrinogenemija),prije odstranjenja moraju se normalizirati.To se može postići parenteralnom nadoknadom fibrinogena ili davanjem heparina koji će zaustaviti napredovanje procesa intravaskularnog zgrušavanja i dopustiti spontani oporavak vrijednosti fibrinogena. Sindrom mrtvog čeda nastaje obično kada smrt čeda nastane u drugom trimestru ili kasnije.Ako je vrijednost fibrinogena ispod 2g/L potrebno je odrediti i ostale faktore koagulacije koji upućuju na razvoj DIK-a: - prisutnost raspadnih produkata fibrinogena,
- snižen broj trombocita
- produljeno trombinsko,protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vrijeme
- sniženje faktora V i VII
Pri dovršenju trudnoće treba voditi računa o zrelosti cervixa i gestacijskoj dobi.Važno je da se porod dovrši vaginalno te da bude što poštedniji za majku.Stoga se daju lijekovi za sazrijevanje grla maternice,a trudovi se izazivaju prostaglandinskim preparatima.U trudnica sa zrelim cervixom daje se infuzija oksitocina. Ako je trudnoća manja od 16 tj.dovršava se vaginalnom evakuacijom na način arteficijalnog pobačaja.kod većih trudnoća valja proizvesti trudove - estradiol kroz 5 dana uz stimulaciju uterusa infuzijama oksitocina,ako ne reagira na oksitocin mogu se davati prostanglandini sami ili u kombinaciji sa prostanglandinima. - EPH-gestoze - kao kronični proces može nastati DIK --> EPH.gestoze su multikauzalna bolest i DIK se ne javlja u svih češće što je gestoza težeg oblika ali ne uvijek --> nepoznati su prekursori DIK-a kod preeklampsija i eklampsija iako se zna da ove pacijentice imaju više količine razgradnih produkata fibrinogena u krvi i urinu
- Abruptio placente - primjer je akutnog oblika DIK-a --> abrupcija placente nastaje u do 5%o svih trudnoća --> u krvi majke često lab.znaci DIK-a ali se teške poremetnje koagulacije,afibrinogenemija razvijaju rijetko u otprilike svakom petom slučaju --> dijagnostički znakovi tipični - znakovi šoka,uz oskudno krvarenje,hipertonus-tetanija uterusa
- Amnionska embolija - rijetka je komplikacija sreće se u 1 - 20 000 trudnoća --> KS karakteristična - naglo stanje šoka nakon rađanja posteljice a bez postojanja iole većeg krvarenja --> nagla dispnoa,cijanoza ,pad k.tlaka,gubitak pulsa --> letalni ishod --> obdukcija pokazuje u plućima elemente plodne vode u ostalim organima fibrinski trombi --> teški oblik je rijedak češći su blaži oblici sa blažom dispnejom i cijanozom s kolapsom bez krvarenja ili infekcijskog sindroma --> mogu se ustanoviti hipofibrinogenemija i pojačana fibrinoliza
- Septički pobačaj - intrauterine infekcije dovode do oslobađanja endotoksina u majčin krvotok što oštećuje k.žile uzrokujući oslobađanje tromboplastina --> septički pobačaj bio spontan kao kod akutnog sindroma intraamnionske infekcije ili kriminalno uzrokovan može dovesti do DIK-a --> primarni je poremećaj u fibrinolizi kao izrazu septičkog stanja - pojačana fibrinoliza,trombopenija,hipofibrinogenemija --> žena nije ugrožena samo sepsom već i mogućim nekoagulabilnim krvarenjem --> liječenje - septičke infekcije,borba protiv šoka,korekcija poremećene koagulacije(infuzije fibrinogena i Tryptizol kao antifibrinolitik) te u dovršenju trudnoće.
- Transfuzijske reakcije
- Obstetrički šok - pojavljuje se u trudnoći,u pravilu pri njezinom dovršenju(pobačaj ili porod).
[uredi]Uzroci - krvarenje - najčešći uzrok,može biti prema van(metroragija) ili intraabdominalno(EU,abdominalna trudnoća,ruptura uterusa)
- nakon rođenja djeteta ili poslije pobačaja,a bez imalo većeg krvarenja,npr.stanje prije poroda kada oskudno fiziološko krvarenje trećeg doba obično vezano s porodnom boli,premaši kardiovaskularne kompenzacijske mehanizme
- latentna intraamnionska infekcija
- blaži oblik amnionske embolije
[uredi]DIJAGNOSTIKA - potrebno je rutinski napraviti koagulacijske testove čak i ako krvarenje nije izraženo
- rani testovi postavljaju osnovu za usporedbu sa kasnijim testovima ako
se pojave komplikacije - kako su neki koagulacijski testovi u kasnoj trudnoći poremećeni,usporeba sa prijašnjim rezultatima može biti jedini put da se odluči jesu li normalne vrijednosti zapravo patološke
- KS - posljedica DIK-a je hipofunkcija ili afunkcija organa zbog mikrotromboze,svi organi mogu biti zahvaćeni - slika ARDS-a,
MODS-a;blagi oblik DIK-a stvara malo kliničkih simptoma dok fulminantni DIK može uzrokovati krvarenje(posljedica potrošnje faktora koagulacije i ubrzane fibrinolize) pacijentice iz mjesta venepunkcije,iz kirurške rane,iz desni,u urin i tada laboratorij može potvrditi naše sumnje - Laboratorijska dijagnostika -
- trombocita - trudnoća ne mijenja vrijednost trombocita, 150 000 do 300 000 u mm3,dok se u preeklampsiji može javiti sniženi nivo --> za utvrđivanje pravog sniženja potrebno napraviti seriju testova kod svake pacijentice - osim trombocitopenije u perifernom krvnom razmazu nalazimo fragmentirane eritrocite --> odlaganjem fibrina u malim k.žilama nastaje oštećenje eritrocita koji prolaze strujom krvi --> nastaje mikroangiopatska hemolitička anemija
- nivo fibrinogena - - on je reaktant akutne faze i može biti i normalnih vrijednosti a da postoji poremećaj koagulacije, fibrinogen se normalno povećava u trudnoći postepeno,kod teške preeklampsije može biti i 8-10g/L,nivo fibrinogena koji se javlja kao «normalan» u opstetričkih pacijentica može značiti pad --> zato su bazalne vrijednosti potrbne i korisne a ponavljani test će ustanoviti jesu li nalazi u padu -
- produženo trombinsko vrijeme (TV) ,PV (mjeri vanjski put zgrušavanja) i APTV (mjeri unutarnji put zgrušavanja)
- povišenje nivoa fibrin-fibrinogenskih raspadnih produkata ( D - dimeri) - nisu prisutni u normalnoj trudnoći
- određivanje antitrombina III
[uredi]LIJEČENJE - Liječenje osnovne bolesti koja dovela do DIK-a --> otkloniti stimulus DIK-a (evakuirati placentu ako retinirana,evakuirati fetus ako retiniran,brzi porod kod teške eklampsije,histerektomija ako se krvarenje iz placentnog sijela ne može kontrolirati i dr.)
- Opće suportivne mjere(rehidracija,oksigenacija,regulacija krvnog tlaka)
- usmjeren na održavanje cirkulacije - nadoknada krvnog volumena i cirkulirajućeg volumena je prioritetna --> održati perifernu cirkulaciju i hepatički protok krvi --> volumen obnoviti kristaloidima i koloidima --> koncentrat ispranih eritrocita ili cjelokupna krv popravit će kapacitet vezanja kisika,a povećanje kisika u inspiriju popravit će tkivnu hipoksiju
- Liječenje krvarenja -
- problem je primjena koagulacijskih faktora i trombocita može pogoršati mikrovaskularnu trombozu
- konzervirana krv je siromašna faktorom V,faktorom VIII i trombocitima zato bi krv trebala biti što svježija --> preporučljiva je primjena koncentrata trombocita ako su u padu --> svježe plazme (SSP) te svih faktora koji nedostaju
- anesteziološka razmišljanja moraju ići individualno prema pacijentici i pratiti opstetrički dio prije nastanka DIK-a - --> cilj reanimacije kod opstetričkog krvarenjaje održanje oksigenacije u tkivima --> oksigenacija traži perfuziju tkiva s dostatnim sadržajem kisika --> perfuzija ovisi o adekvatnoj intravaskularnoj tekućini i funkcionalnosti cirkulacijske pumpe --> sadržaj kisika je određen hemoglobinskim kapacitetom zasićenosti kisika i kvalitetom respiratornih promjena u plućima --> pacijent koji krvari gubi oboje i volumen i kapacitet zasićenosti kisikom te reanimator nastoji nadomjestiti i volumen i kisik sve dok se krvarenje ne zaustavi - trudnice su fiziološki priređene za gubitak krvi koji prati porođaj - značajno povećan volumen krvi u trudnoći tako da ukupni volumen na termin može biti 35%-50% veći od onog prije trudnoće ,nakon porođaja krvni bazeni postaju manji --> iako volumen plazme i eritrocita povećan povećanje eritrocita je relativno --> jer «anemija» zbog hemodilucije --> nakon porođaja krvni bazeni manji,intravilozni prostori nestaju s placentom,uterine k.žile se skupljaju kako se postpartalni uterus kontrahira i time za 300-500ml krvni volumen koji potreban da se napuni taj vaskularni bazen
- usprkos ovim pripremama krvarenje može nadmašiti mogućnost tjelesne kompenzacije --> brza i.v.infuzija može biti spasonosna( staviti i.v.kanilu široka promjera)
- progresivna hemoragija --> dovodi do aktivacije simpatikusa --> povećanje srčane frekvencije(održava rad srca usprkos venskom dotoku) --> vazokonstrikcija --> održava krvni tlak te čuva protok krvi kroz vitalne organe --> KS - prvo tahikardija,bljedilo,pa hipotenzija,znojenje,gubitak svijesti (kombinirani efekt - hipoksije,aktivnosti simpatikusa i poremećene perfuzije)
- kristaloidne otopine npr. Ringerov laktat dobre za neposrednu nadoknadu --> za ekstenzivan gubitak krvi dobre koloidne otopine albumini i plazmaproteinske frakcije --> kontinuirani ubitak krvi traži nadoknadu s tekućinom s mogućnošću kapacitetne nosivosti kisika - krv nosi kisik dijelom otopljen a većinom reverzibilno vezan za hemoglobin u eritrocitima --> bez hemoglobina krv ne može suficijentno opskrbiti stanice kisikom čak ni povećanjem srčanog rada i dodatkom kisika u inspiriju --> počinje anaeroban metabolizam --> metabolička acidoza --> oštećenja i smrti stanice jer tkivna hipoksija nije iskorigirana
- kod hemoragije gube se i plazma i eritrociti --> koloidne i kristaloidne otopine samo nadoknađuju plazmu,a eritrociti se nadoknađuju eritrocitima --> potrebna nadoknada krvi za održanjem oksigenacije --> volumen potrebnih kristaloida može poslužiti kao grubi pokazatelj količine izgubljene krvi --> ako procijenjeni gubitak prelazi 25%-30% procijenjenog trudničkog volumena pacijent sigurno kontinuirano krvari i transfuzija je neophodna
- poremećena koagulacija tretira se ovisno o kliničko-laboratorijskom statusu --> kod abrupcije placente i septikemije koagulacijski problemi moraju se tretirati odmah --> uz antifibrinolitike važno nadoknaditi faktore koji nedostaju dok je primjena heparinai danas prihvaćena
- ako imamo dokazan samo DIK oprez u primjeni antifibrinolitika jer mogu zamaskirati sliku DIK-a,ali u mnogim krvarenjima u trećem trimestru trudnoće antifibrinolitici uz fibrinogen su jedina terapija --> sam fibrinogen nije dovoljan i bezvrijedan je u terapiji kod poremećene koagulacije u krvarenjima trećeg trimestra trudnoće
- kod zadržanog mrtvog čeda tromboplastin ako ulazi u cirkulaciju može aktivirati koagulaciju --> fibrinoliza --> manjak fibrinogena
- kod opstetričkih krvarenja zbog koagulopatija krvarenje se najsigurnije zaustavlja ako se polazi od toga da je fibrinoliza uzrokovala manjak fibrinogena --> bitno razlučiti je li to pomanjkanje fibrinogena zbog potrošnje fibrinogena u DIK-u ili je to samo razaranje fibrinogena zbog opstetričke fibrinolize prema tome usmjeriti terapiju *primarnu opstetričku fibrinolizu tretiramo antifibrinoliticima uz nadomjestak fibrinogena i faktora koagulacije koji nedostaju --> DIK - primjena heparna i faktora koagulacije koji nedostaju --> bitno je da su ova dva pojma u opstetriciji samo teoretski odvojena
- Nadomjestak fibrinogena nema značenje ako nije blokirana fibrinoliza --> ako krvarenje u DIK-u više potječe od raspadnih produkata fibrinogena a ne od sniženja faktora koagulacije fibrinogen može pogoršati proces ili može uzdrmati ravnotežu prema generaliziranom zgrušavanju
- Tretman heparinom i inhibitorima fibrinolize zauzima značajno mjesto u liječenju DIK-a - heparin je esencijalni antitrombin,a DIK je rezultat generalizirane aktivacije sistema koji stvara trombin --> korištenje heparina u opstetričkom DIK-u mora biti uz 2 činjenice -
- prvo ovisi o uzročnom faktoru koji doveo do DIK-a i
- da su to pacijentice sa otvorenim krvnim žilama
- Heparin se primjenjuje u kontinuiranoj infuziji iako kliničkom slikom dominira krvarenje jer se želi inhibirati stvaranje mikrotromboza s oštećenjem pojedinih organa --> u početku krvarenje se može pogoršati pod terapijom heparinom --> kako bi se to izbjeglo primjenjuju se koncentrati trombocita i nadoknađuju faktori koagulacije SSP ili krioprecipitatom --> praćenje potrošnje u DIK-u moguće je praćenjem broja trombocita i nivoom fibrinogena --> svaki porast broja trombocita i koncentracije fibrinogena govori za prekid potrošnje i krvarenje se tada nalazi pod kontrolom --> primjena transfuzija bez heparina samo pospješuje trombozu i ne riješava deficitno stanje --> ponekad su potrebne velike doze heparina da se zaustavi intravaskularna koagulacija --> ta heparinska rezistencija objašnjava se povećanjem nivoa trombocitnog faktora IV, AT III i još nejasnim utjecajima
- Inhibitori fibrinolize - primjenjuju se s velikim oprezom --> velika količina razgradnih produkata fibrinogena doprinosi krvarenju --> uloga inhibitora fibrinolize je u sprječavanju lize tromba i poboljšanju gotovih ugrušaka --> primjenjuje se prema kliničkoj slici koja ne odgovara na svu primjenjenu terapiju i bolesnik je u životnoj opasnosti --> prije primjene inhibitora fibrinolize nužna adekvatna antikoagulantna aktivnost heparina jer oni sami mogu znatno pogoršati stanje tromboze
- Antitrombin III (AT III) -
- antitrombin III – inhibitor je koagulacije normalno prisutan u plazmi --> veže se i inaktivira faktore koagulacije (sa značajnim izuzetkom faktora VII) --> heparin vrši antikoagulacijsku aktivnost pojačavajući aktivnost antitrombina III --> u liječenju DIK-a heparin obično nije djelotvoran na mikrovaskularnu trombozu vjerojatno zbog deplecije antitrombina III i oslobađanja heparinskog neutralizirajućeg faktora IV što može biti odgovorno za heparinsku rezistenciju --> potrebno uz heparin davati i antitrombin III koncentrat u dozi 90-120 jedinica te kroz 4 dana ista doza dnevno u svrhu oporavka odgovora na heparin
- ostali inhibitori koagulacije normalno prisutni u krvi -
- protein C - specifično inhibira faktor V i VIII
- protein S - pojačava djelovanje faktora C
- manjak faktora C i S --> hiperkoagulabilnost
- inhibitor puta tkivnog faktora - antagonizira djelovanje aktiviranog faktora VII
|
|
|
|